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"Como
Eu Trato"
Dr. Almir Ghiaroni
CATARATAS DE NÚCLEO GRAUS III e IV
Em núcleos mais densos, procuramos seguir a seqüência habitualmente empregada em relação à facoemulsificação endocapsular:
1- CAPSULORHEXIS - consiste de uma capsulotomia anterior circular contínua. Embora possa ser feita apenas com uma agulha de ponta virada, preferimos iniciá-la fazendo um retalho no centro da cápsula anterior e complementá-la utilizando uma pinça de capsulorhexis do tipo Utratta, tendo a câmara anterior totalmente preenchida com viscoelástico. È importante notar que, quanto maior o peso molecular do viscoelástico usado, mais fácil se torna a execução da capsulorhexis, uma vez que isso proporciona um melhor controle desse tempo cirúrgico e diminui as chances de o retalho de cápsula anterior correr em direção à zônula.
2 - HIDRODISSECÇÃO - é realizada através da injeção de solução de irrigação (B.S.S.) entre a cápsula anterior e o núcleo. Essa etapa tem por finalidade permitir que o núcleo se torne móvel dentro do saco capsular, o que é de extrema importância no sentido de facilitar a emulsificação do mesmo. Se, ao realizar a hidrodissecção, o, cirurgião toma o cuidado de elevar levemente a cápsula anterior com a canula antes de injetar B.S.S., conforme foi descrito por Fine, na maioria das vezes ele fará com que o plano de clivagem criado promova um descolamento de todas as massas corticais, o que facilitará muito sua aspiração posterior.
3 - HIDRODELINEAÇAO - é realizada através da injeção de B.S.S. dentro do núcleo, o que permite a criação de uma zona nuclear interna, de maior densidade, e de uma zona nuclear externa, de menor densidade. É interessante notar que, nos núcleos mais densos, não se consegue a formação do "anel dourado" em torno da zona nuclear interna, como acontece no caso de núcleos menos densos.
4- EMULSIFICAÇÃO - no casos de núcleos mais densos, consideramos mandatória a execução de uma técnica que permita o quebra do núcleo. Sabemos que, desde que a capsulorhexis foi descrita independentemente por Neuhann e Gimbel em 1987, diversas técnicas foram criadas com base na experiência de renomados cirurgiões: "divide and conquer" (Gimbel), "chip and flip" (Fine), "fractional 2/4 phaco" (Maloney & Dillman), "spring surgery" (Koch)'etc... A técnica por nós empregada é iniciada com a realização de um sulco central que atinja cerca de 90% da espessura nuclear . Em seguida, o núcleo é dividido em metades, utilizando-se uma espátula de ciclodiálise inserida através da incisão lateral e uma espátula bifurcada ("nucleus rotator") inserida através da incisão principal. Cada metade é, por sua vez, dividida em quartos, utilizando a mesma manobra e, só então, cada quarto é individualmente removido, sempre no centro da pupila, o que confere grande segurança a essa técnica.
Uma vez que as massas corticais tenham sido removidas, inserimos uma lente dobrável modelo SI30N13 fabricada pela Allergan Medical Optics no saco capsular utilizando uma pinça de Seibel ("Seibel loader") e uma pinça de Fine II.
É importante levar em consideração que, às vezes, o cirurgião se defronta com cataratas hiper-maduras ou que apresentam o núcleo esbranquiçado e, nesses casos, a realização da capsulorhexis se torna extremamente difícil. Em olhos assim, pode-se recorrer à realização da capsulorhèxis usando diatermia ou pode-se tentar fazer uma capsulorhexis de pequeno diametro e ampliá-la após a emulsificaçao do núcleo. Pode-se, também, recorrer à "Técnica das Três Etapas", na qual, após a realização de uma capsulotomia em "abridor de lata", executa-se a emulsificação no plano da íris, conforme a técnica descrita por Kratz.
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