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"Como
Eu Trato"
Prof. Dr. Marco Antonio Rey de Faria
GLAUCOMA + CATARATA
Quando nos deparamos com um paciente com essas duas entidades precisamos analisar os seguintes aspectos: 1- A baixa visual do paciente é devido a catarata ou ao glaucoma? - Não há nada mais decepcionante para o paciente, que a expectativa frustrada de uma melhora da visão. É necessário portanto que previamente avaliemos campo visual e função macular. 2-A PIO está bem controlada com medicação tópica? Esta medicação é bem tolerada? O paciente usa corretamente a medicação?
Diante disso temos basicamente quatro opções: 1 - Operar somente a catarata; 2 - Operar primeiro o glaucoma e depois a catarata; 3 - Operar primeiro a catarata e depois o glaucoma e finalmente; 4 - operar simultâneamente as duas entidades.
Opero somente a catarata, quando a pressão do paciente está em níveis que considero seguros com a medicação tópica e esta é muito bem tolerada pelo paciente. - A técnica de minha escolha é a facoemulsificação, com incisão em córnea clara. Este tipo de incisão preserva a conjuntiva e me permite fazer, em uma eventualidade, uma trabeculectomia à posteriori tendo a conjuntiva intacta. Considero as lentes de acrílico dobráveis como melhor opção, pela sua melhor tolerabilidade, menor reação inflamatória e pequena incisão.
Opero primeiro o glaucoma, nos casos de glaucoma agudo, em que houve um prévio edema com sofrimento corneano e reação uveal, e nos casos em que a PIO mesmo com medicação máxima, tópica e oral permaneça e níveis elevados. - A técnica que utilizo é a trabeculectomia clássica, com retalho retangular, deslocado para o lado nasal (para termos acesso temporal para a cirurgia de catarata), com retalho conjuntival de base no fórnix. - Nos casos de olhos inflamados em que há a possibilidade de fechamento da fístula, uso 5-Fu; 0,1 ml diariamente, por 3 a 5 dias, no fundo-de-saco inferior observando evidentemente sua toxicidade para a córnea.
A terceira opção é de todas a pior. Quando a faço foi por má avaliação minha no pré operatório. Procure evitá-la! Glaucoma em afácico ou pseudofácico é sempre uma dor de cabeça.
A cirurgia combinada é a que mais realizo na presença das duas entidades. - O advento da facoemulsificação realmente nos trouxe um grande avanço nesse tratamento, com um elevado índice de sucesso.
A técnica que realizo consiste no seguinte: Suspensão do uso de mióticos uma semana antes da cirurgia. - Se o paciente faz uso de anti-agregantes plaquetários idem. - Uma hora antes da cirurgia, gotejo de 10 em 10 minutos, Mydriacyl a 1% + Fenilefrina 10% + Ocufen + Ciloxan. Concomitantemente, colocação de henla pré-auricular. - Bloqueio motor do orbicular pela técnica do O'brien com xilocaína sem adrenalina a 1%(2ml). - Anestesia tópica com xilocaína a 4% (gotejamento frequente). -Minibloqueio subconjuntival as 12 horas (0,2ml) com xilocaína sem adrenalina a 4%. - Abertura do retalho conjuntival com base no fórnix. - Retalho escleral triangular de 4mm de base. - Abertura da câmara anterior com lâmina descartável de 3.2mm, ou de diamante. - preenchimento da câmara anterior com visco elástico (de boa qualidade). - Contra-punção lateral. - Se a pupila estiver pequena, dilatação mecânica com ganchos. - Hidro-dissecção e hidro-delineação do núcleo. - Facoemulsificação e aspiração do epinúcleo e córtex. - Novamente visco-elástico. - Ampliação da incisão para 3.75mm. - Colocação da LIO (acrílico dobrável). - Trabeculectomia com saca bocado.-Iridectomia periférica.-Miostat diluido (1/3), 0,5ml. - Aspiração do visco elástico e miostat.-Sutura do retalho escleral com um ponto de mono-nylon 10-0. Restauração da câmara anterior com BSS (aproveito para checar a fístula). - Normalmente não faço curativo, a não ser que a câmara não esteja se reformando adequadamente. - Inicio imediatamente a terapêutica pós operatória com antibiótico e corticóides tópicos de 3 em 3 horas. - Recomendo cuidados de higiene e que não machuque o olho. - Vejo o paciente nos 2 dias seguintes e se necessário faço massagens diárias, se não há formação de bolha, faço Fu 0,1ml subconjuntival por 3 a 5 dias + massagem. - Com 7 dias suspendo o antibiótico e com 30 vou desmamando o corticóide. - Raramente tenho atalamia, se ocorre, normalmente é por excesso de filtração. Utilizo então hipotensor oral e midriáticos até que se refaça a câmara.
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