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"Como
Eu Trato"
Uso
do Anel Expansor Endocapsular
Dr.
Armando Stefano Crema
Os
anéis expansores endocapsulares (AE) foram primeiramente descritos para uso
humano por Legler e Witschel1, em 1993. Na ocasião utilizavam para
casos de ruptura ou deiscência zonular pós trauma contuso ou cirúrgico e em
casos de fragilidade zonular como pseudoexfoliação.
Fig.
1: Esquema do anel endocapsular. |
Atualmente
várias empresas fabricam os AE, como a Morcher, Ophtec, Corneal, e a Mediphacus.
Está disponível em tamanhos variáveis, sendo o mais comum o de 12.0/10.0mm
(figura 1), tamanho padrão para utilização em olhos normais; outros tamanhos
existem como 14.0/12.0mm, para olhos míopes e grandes. Vários outros desenhos
de AE também foram desenvolvidos, e serão discutidos a seguir.
Para
o implante do AE, pode-se utilizar pinças ou injetores; apesar da
facilidade e elegância do implante com injetores, existe a desvantagem
do preço do injetor, e de termos que comprar um injetor para cada
fabricante de AE.
|
Várias
indicações são propostas para utilização dos AE, como sub-luxação
(figura 2), fragilidade zonular, prevenção de opacificação de cápsula
posterior, defeitos irianos, per-operatório de facoemulsificação +
vitrectomia posterior via pars plana, realização de capsulorrexe
posterior, e realização de medidas do saco capsular “in vivo” 2.
Fig.
2: Caso de Sd. Marfan, com sub-luxação superior
SUB-LUXAÇÃO
O
sucesso da utilização dos AE em sub-luxação é dependente de vários
fatores, como a extensão da lesão, o número de fibras zonulares
remanescentes, e a dureza do núcleo. Em geral os cristalinos estão mais estáveis
em síndromes, como Marfan, uma vêz que na área afetada, além da área sem zônula,
sempre há fibras zonulares remanescentes e firmes. Naquelas traumáticas, em
geral há ruptura completa zonular na área afetada, e fragilidade na área
remanescente.
Não
é regra, mas em geral somente o implante do AE centraliza sub-luxações
menores de 120 graus; naquelas com mais de 120 graus (figura 3), na maioria das
vêzes há a necessidade de fixação do saco capsular à esclera
Fig.
3. Sub-luxação maior de 120º
Apesar
da LIO e do AE, não
há centralização do saco capsular.
Para
a fixação, passa-se um fio de prolene 10-0 pela incisão, perfurando a cápsula
posterior, passando por baixo do AE e da alça da LIO, e saindo pelo sulco
ciliar na esclera; a outra agulha do mesmo fio é passada pela incisão,
perfurando a aba da cápsula anterior de baixo para cima, passando sobre o AE e
alça da LIO, e saindo pelo sulco ciliar na esclera. Desta forma forma-se uma alça
que fixará o saco capsular à esclera, centralizando-o. Esta técnica é
potencialmente perigosa, pois perfura-se a cápsula posterior, e na nossa experiência
leva à opacificação da cápsula posterior na grande maioria dos casos.
O
ideal nestes casos é utilizar o AE desenvolvido por Cionni3 (figura
4), que têm uma alça extra, que é angulada para cima, ficando fora do saco
capsular, e permitindo a fixação à esclera sem alterar a integridade do saco
capsular. Existem três desenhos deste anel: um para implante somente com pinças,
aonde a alça extra fica no final do anel; um para implante com injetores, aonde
a alça extra fica no começo do anel e não entra no injetor; e um com duas alças
extras (implante com pinças) para sub-luxações mais extensas
Figura
4. Anel de Cionni. Fio de Prolene passando na alça de fixação
FRAGILIDADE
ZONULAR
Os
AE também estão indicados naqueles casos de fragilidade zonular como alta
miopia, pseudoexfoliação, e pacientes com vitrectomia prévia. Os AE podem ser
utilizados na presença de sub-luxação per-operatória, ou para prevenção e
estabilização pré-emulsificação do núcleo, principalmente se for percebido
à lâmpada de fenda a presença de facodonese ou iridodonese.
Nos
casos de pseudoexfoliação a síndrome de contração capsular é mais comum,
principalmente com LIOs de silicone; existem casos descritos de contração
progressiva levando à desinserção zonular e luxação de todo o saco capsular.
O AE nestes casos agiria como uma força contrária à da contração,
diminuindo a incidência deste tipo de complicação pós-operatória.
PREVENÇÃO
DE OPACIFICAÇÃO DE CÁPSULA POSTERIOR
A
migração de células epiteliais é inibida se não houver um espaço entre a
parte óptica da LIO e a cápsula posterior, e se houver uma dobra com
descontinuidade na cápsula posterior.
Nishi
e Menapace2 desenheram um anel com bordos quadrados, que fariam com
que houvesse diminuição do espaço entre a LIO e cápsula posterior, e com que
houvesse uma dobra de descontinuidade, como uma barreira, diminuindo a incidência
de opacificação de cápsular posterior.
Em
um relato2 mostrando um ano de follow up, Nishi relata uma diminuição
significativa na incidência de opacificação de cápsula posterior com a
utilização destes AE.
CORREÇÃO
DE DEFEITOS IRIANOS
Existem
também AEs especiais, que corrigem defeitos irianos congênitos ou adquiridos.
Os desenhos são para correção de defeitos setoriais, como colobomas; e para
defeitos totais como aniridias (figura 5).
Figura
5. Anel para aniridia. O anel fora do olho se completa
com o já implantado, criando uma íris com pupila de 6mm.
Estes
anéis devem ser implantados sempre com pinças, e são extremamentes frágeis;
para não quebrá-los devemos sempre manuseá-los na porção grossa do anel
Os
AEs para aniridia são duplos, e devem ser implantados de forma que a se
completarem, formando segundo o fabricante uma pupila de 6mm de diâmetro. Eles
são duplos para serem flexíveis e facilmente implantados, e para contrairem
junto com saco capsular; se fossem inteiros eles quebrariam durante o implante
ou com a contração posterior do saco capsular.
MEDIDAS
DO SACO CAPSULAR “IN VIVO”
Menapace2
e outros, desenharam um novo anel para medidas do saco capsular in vivo. As
medidas seriam baseadas na observação à gonioscopia do anel dentro do saco
capsular, utilizando uma fenda com largura conhecida e conhecendo o diâmetro do
anel fechado.
A
principal contribuição destas medidas seriam para desenhos de lentes
intra-oculares e para avaliação da dinâmica de contração pós-operatória
do saco capsular com o tempo.
Este
ano, Hans Koch foi premiado na categoria de “instruments and devices” do
congresso da ASCRS em Boston, com um video aonde mostra um desenho novo de anel
para estas medidas “in vivo”, indicando as contribuições que estas medidas
trariam.
OUTRAS
INDICAÇÕES
Outras
indicações descritas2 são naqueles pacientes com indicação de
cirurgia combinada de facectomia + LIO + vitrectomia posterior via pars plana,
aonde o AE, esticando a cáspula posterior, melhoraria a
visibilização per-operatória do segmento posterior.
Ainda
por esticar a cápsula posterior, os AEs facilitariam a realização de
capsulorrexe posterior.
Os
AEs são importantíssimos na cirurgia de catarata conteporânea, com múltiplas
indicações, todo cirurgião de segmento anterior deve sempre tê-los à mão e
estar preparado para utilizá-los. Utilizamos os AEs há três anos, com experiência
em alta miopia, pseudo-exfoliação (figura 5), sub-luxações congênitas
(principalmente Marfan) e adquiridas, colobomas, e aniridias
Fig.
6: UBM de pós-operatório de um caso nosso de
pseudoes- foliação.
Observa-se a córnea, a íris, a cápsula
anterior e
posterior, e a alças do AE e da LIO no saco capsular.
Pelos
resultados que obtivemos e pela segurança que eles dão à cirurgia nestes
casos, consideramos os AEs uma das mais importantes inovações recentes na
cirurgia de segmento anterior.
BIBLIOGRAFIA
-
LEGLER,
U.F.C. & WITSCHEL, B.M. The Capsular Tension Ring: A New Device for
Complicated Cataract Surgery. Video
Symposium, ASCRS meeting, . Seattle, USA, 1993
- MENAPACE,
R. et all. The Capsular Tension Ring: Designs, Applications, and Techniques.
J. Cataract Refract. Surg. 26:
898-912, 2000. CIONNI,
R.J. & OSHER, R.H. Management of Profound Zonular Dialysis or Weakness
With a New Endocapsular Ring Designed for Scleral Fixation.
J. Cataract Refract. Surg. 24: 1299-1306, 1998
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