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"Como Eu Trato"

Dr. Arnaldo Cialdini

CORIORRETINOPATIA SEROSA CENTRAL?

Coriorretinopatia serosa central (CRSC) caracteriza-se pelo descolamento seroso da retina sensorial secundário ao extravasamento focal do soro da circulação coroideana através de um defeito na barreira de difusão de líquidos que localiza-se ao nível das fortes junções e aderências das células do epitélio pigmentar da retina (EPR).

Tipicamente afeta adultos entre 20 e 45 anos com preferência para o sexo masculino, em proporção de no mínimo 10:1 e maior na raça branca. Não há relato na literatura de CRSC em pacientes com menos de 20 anos de idade e é aconselhável limitar o diagnóstico de CRSC em pacientes acima de 50 anos devido a dificuldade em se descartar alguma forma de degeneração macular relacionada com a idade. Recentemente 13 olhos com CRSC em 13 pacientes com 60 anos de idade ou mais velhos foram descritos na literatura.

O acometimento bilateral em nossa experiência é muito comum maioria dos indivíduos afetados. Apesar da usual presença de lesão no olho assintomático como demonstrado pela angiografia da coróide com a indocianina verde, onde evidenciamos áreas de hipermeabilidade coroideana; raramente os pacientes queixam de sintomas em ambos os olhos, pois CRSC não manifesta-se somente na retina central e só as lesões maculares causam distúrbio visual.ocorrendo na

O histórico médico pregresso, a história familiar e o exame físico são irrelevantes; no entanto, os pacientes podem relatar qualquer stress emocional, pressão excessiva no trabalho ou mostrar personalidade agressiva e ansiedade. De fato, fatores psicológicos podem influenciar na gênese da CRSC, mas a verdadeira patogênese desta doença é ainda motivo de controvérsia.

Quando da primeira consulta, pacientes com CRSC tipicamente queixam embaçamento visual, metamorfopsia, micropsia ou da presença de escotoma. Este escotoma central relativo além de metamorfosia podem com freqüência aparecerem no teste com a tela de Amsler. A acuidade visual é normal ou próxima do normal podendo melhorar com pequena correção hipermetrópica. No entanto, em geral, as queixas visuais são várias no curso da doença e dependem do estágio de apresentação.de

Tratamento

Até o momento atual nenhuma medicação provou ser eficiente no tratamento clínico desta doença. Como o vítreo de tais pacientes não mostra células inflamatórias não se justifica o uso de colírios anti-inflamatórios e nem o uso de esteróides sistêmicos em altas doses pois ao invés de ajudar podem agravar a doença por aumentar o nível de stress do paciente.
 
A única modalidade de tratamento que mostra benefício em oposição a conduta expectante é o uso do laser em alguns estágios da CRSC. Várias publicações já demonstraram que aplicação focal do laser no descolamento seroso do EPR ou na área de vazamento (leakage) nas células do EPR causa a resolução completa do descolamento sensorial da retina em um prazo de 3 a 4 semanas na maioria dos casos. No entanto, a precocidade deste tratamento não implica em uma menor chance de déficit visual permanente. Em suma, nossos parâmetros de laserterapia em coriorretinopatia serosa central levando em conta os diferentes estágios clínicos de apresentação desta entidade são:
 
Estágio I (agudo):
 
Caracteriza-se pela presença de um ou  mais pequenos descolamentos serosos do EPR no polo posterior sem defeito na barreira de difusão a nível das células do EPR; logo não há descolamento seroso da retina sensorial suprajacente. Os pacientes são assintomáticos e não há necessidade de fotocoagulação pelo laser.
Estágio II (sub-agudo):
 
a) Assintomático – estágio transitório que representa a progressão da forma aguda da doença (estágio I) onde alguns pacientes desenvolvem defeitos focais nas fortes junções das células do EPR circundantes e patológicas, causando descolamento seroso da retina suprajacente; com melhora espontânea em 1 a 3 meses. Não há necessidade de fotocoagulação pelo laser, pois estes pacientes permanecerão assintomáticos neste estágio, a não ser que a área do descolamento seroso acometa a área central macular; quando começam a queixar de alguma coisa errada com a sua visão.
 
b) Sintomático – sintomas como embaçamento visual, metamorfopsia, micropsia, dificuldade com a estereopsia e outros são relatados pelos pacientes. Há geralmente um escotoma central relativo e alguma melhora visual com correção hipermetrópica (lentes esféricas positivas). Também neste estágio há uma tendência de melhora em 1 a 3 meses e não há necessidade de fotocoagulação por laser, exceto em casos especiais; pacientes que requerem uma acuidade visual normal por exigências profissionais como cirurgiões, pilotos de avião e etc. Considerar a localização do descolamento do EPR em relação a zona foveal avascular (fóvea).
Estágio III (crônico):
 
Quando o vazamento (leakage) através do defeito nas junções das células do EPR torna-se crônico os pacientes desenvolvem um defeito de campo visual central e baixa visual quando a fóvea é comprometida; logo a fotocoagulação por intermédio do laser está sempre indicada, pois raramente melhoram espontaneamente. Considerar a localização do descolamento do EPR em relação a zona foveal avascular (fóvea).
 
Técnica - laser de argônio verde: 50 a 200mw, 0.1 a 0.3 segs. de duração, 50 a 100 microns. Aplicar sobre o descolamento do EPR ou nas células do EPR que mostram leakage (hiperfluorescência na angiofluoresceinografia) objetivando a destruição das células patológicas do EPR e obliteração dos coriocapilares, assim interrompendo a secreção de fluído para a retina neurosensorial.
Estágio IV (inativo):
 
Muitos dos pacientes examinados neste estágio não têm história prévia de problema ocular. São aqueles pacientes assintomáticos (estágio I) ou assintomáticos (estágio II) e estágio III (raro) que melhoraram espontaneamente. Caracteriza-se por defeitos do EPR na angiofluoresceinografia que representam CRSC em cicatrização. Não há necessidade de fotocoagulação pelo laser, pois não há defeito no campo visual correspondente, no entanto, estes pacientes são propensos a desenvolverem as complicações degenerativas tardias da doença.
Estágio V (descompensação do EPR):
 
Esta complicação tardia da CRSC é comumente vista 5 a 10 anos ou mais após o primeiro episódio. Vários pacientes negam uma história prévia de CRSC (estágios assintomáticos) ou não se lembram. Em geral constatamos um fundo de olho de aparência praticamente normal, contrastando de maneira surpreendente com a angiofluoresceinografia, que revela áreas extensas de defeitos do EPR com alguma área limitada de impregnação do corante ao nível do EPR (staining) nas fases tardias do exame. O principal sintoma nesta fase é a metamorfopsia pois a acuidade visual central é boa exceto nos casos em que há um escotoma envolvendo a área foveal. A fotocoagulação pelo laser está sempre indicada nas áreas de "staining" tardio das células do EPR que encontram-se foram da zona foveal avascular.
Técnica – aplicações confluentes sobre toda a área das células do EPR que mostra "staining" tardio objetivando o fechamento dos coriocapilares. Laser de argônio verde com os mesmos parâmetros para CRSC.
Estágio VI (neovascularização sub-retiniana):
 
Ocorre em menos que 5% dos pacientes com CRSC e a fotocoagulação pelo laser está sempre indicada devido ao prognóstico ruim destes casos.
Técnica – laser de argônio verde – 100 a 200mw, aplicações longas (duração contínua), 150 a 200 microns, cobrindo todo o complexo neovascular sub-retiniano evidenciado pela angiofluoresceinografia
 

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