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  "Como eu trato..."

DR. CÉSAR LIPENER

ÚLCERAS DE CÓRNEA BACTERIANAS

A úlcera de córnea, de qualquer etiologia é sempre considerada um quadro grave, já que pode deixar sequelas visuais importantes, podendo inclusive levar à perda total da visão e do olho naqueles casos em que há evolução para endoftalmite.

A úlcera de córnea é a principal e mais temida complicação do uso das lentes de contato, sejam elas rígidas ou gelatinosas, convencionais ou descartáveis. A sua principal etiologia é bacteriana, mas podem ser causadas também por fungos, vírus e protozoários.

Existem vários fatores de risco que predispõe ao aparecimento de úlceras de córnea bacterianas em usuários de lentes de contato. Não há mais dúvida de que o mais importante deles seja o uso prolongado, ou seja, dormir com lentes. A manutenção inadequada e principalmente a falta de desinfecção com certeza também contribuem para o aparecimento desta complicação. Quanto à patogênese, a hipóxia e os microtraumas, associadas à aderência das bactérias às lentes novas ou usadas explicam o aparecimento das úlceras nestes pacientes.

Uma das maiores dificuldades no tratamento destes casos é a diferenciação entre a ceratite estéril ou infecciosa. Quando não é possível fazer esta distinção ou se a dúvida é grande, é prudente que a mesma seja considerada infecciosa e conduzida como tal.

Clínicamente, as ceratites infecciosas tem um quadro em geral mais severo que as estéreis, com hiperemia , dor e fotofobia importantes, além de lacrimejamento,edema palpebral e secreção mucopurulenta. A lesão é geralmente ulcerada, com supuração branco-amarelada, bordas não nítidas e com infiltração ao redor.

O ideal nestes casos é proceder a colheita de material para exames, mas isto nem sempre é possível. Havendo a possibilidade, realiza-se a análise do material através de exame bacterioscópico, cultura e antibiograma.

As principais bactérias envolvidas são:

A escolha da terapia inicial pode incluir a associação de colírios fortificados de uma cefalosporina (Cefalotina 50 mg/ml) e um aminoglicosideo (Tobramicina ou Gentamicina 14 mg/ml), alternadas a cada trinta minutos. Outra opção é a monoterapia com uma Quinolona (Ofloxacina ou Ciprofloxacina), de hora em hora.

No caso de úlceras maiores, com reações de camara anterior, pode-se introduzir drogas ciclopégicas (Atropina 1% ou Ciclopentolato 1%). Nos casos mais severos, com acometimento do limbo ou esclera ou quando há risco de perfuração, a injeção de antibióticos sub-conjuntivais estão indicadas.

O uso de corticóides é contra indicado até que se conheça o agente etiológico. Quando a causa é bacteriana e já há sinais clínicos evidentes de melhora, o uso tópico pode ser considerado, mas ainda é um assunto controverso.

Com os resultados dos exames laboratoriais, pode-se ou não mudar a terapia inicial, dependendo principalmente da evolução clínica.

Quando há afinamento corneano importante ou perfuração até 2 mm, o uso de cola (Cianoacrilato) está indicado, acompanhado do uso de uma lente terapêutica. Como alternativa nos casos mais graves, pode-se colocar um "patch" ou fazer um transplante penetrante. Quando não há resposta ao tratamento clínico, o recobrimento conjuntival deve ser considerado.

Em resumo, quanto mais rápido e preciso for o diagnóstico e quanto mais precoce for a instituição da terapêutica, menores vão ser as sequelas da úlcera de córnea.

Bibliografia :

1) Kastl, Peter: The CLAO guide to basic science and clinical practice, vol. III,1995, pag. 19-48.
2) Arfa, Robert: Grayson’s : disease of the cornea, third edition, 1991, pag.163-198.

 

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