O grande avanço tecnológico na Neonatologia é responsável
pela maior sobrevivência de recém nascidos (RNs) de muito baixo
peso. Com essa elevação da sobrevida, observou-se igualmente
uma elevação na incidência de uma doença chamada
retinopatia da prematuridade (ROP), a qual pode levar à cegueira ou
baixa visão (1).
A ROP é uma doença fibrovascular, vasoproliferativa, bilateral
da retina periférica de recém-nascidos pré-termo. Inicialmente
conhecida como fibroplasia retrolental, foi reconhecida pela primeira vez,
em 1941 pelos Drs Paul Chandler e Frederick Verhoeff. Desde sua descrição
por Terry, em 1942, muitos aspectos da doença tem se modificado (2).
O termo Retinopatia da Prematuridade foi inicialmente utilizado por Heath
em 1951, mas só foi amplamente adotado a partir de 1984, quando a Classificação
Internacional da Retinopatia da Prematuridade foi elaborada por um grupo de
oftalmologistas. A doença é classificada em 5 estágios
de acordo com a gravidade, três zonas de acordo com a localização
e sua extensão definida em termos de horas (Fig.1). A doença
“plus”, caracterizada pela tortuosidade vascular e venodilatação,
indica atividade da doença. Doença limiar é definida
como estágio 3 plus, 5 horas contínuas de extensão ou
8 horas intercaladas (Fig 2)(3,4).
Fig. 1 Esquema de classificaçao da ROP
Fig 2. Diagrama da retina demonstrando a presença de
ROP limiar em AO. Linha fina representando ROP 1 e 2 e linha mais espessa,
ROP 3
De acordo com estudos recentes, os principais fatores de risco para o desenvolvimento
de ROP nos países desenvolvidos são prematuridade e baixo peso
ao nascer. A maioria dos recém nascidos prematuros apresenta peso de
nascimento inferior a 900 g e idade gestacional inferior a 29 semanas. Outros
fatores de risco envolvidos são: flutuação nos níveis
de oxigênio nas primeiras semanas de vida, ser pequeno para a idade
gestacional, hemorragia intraventricular, transfusões sanguíneas
e alguns fatores de risco maternos(5,6,7).
A ROP em países em desenvolvimento apresenta um comportamento completamente
diverso do observado nos países desenvolvidos. A proporção
de crianças cegas naqueles países é bem superior àquela
observada nos países industrializados(8). O peso de nascimento e a
idade gestacional dos recém-natos com ROP limiar também é
diferente. Vários estudos realizados na América Latina reportam
doença limiar em crianças com peso de nascimento variando entre
600-2.000 g (peso médio 1.000 g) e muitos com idade gestacional superior
a 30 semanas, o que afeta claramente a definição dos critérios
dos programas de triagem e tratamento(9).
Entre janeiro de 1986 e novembro de 1987, 4099 prematuros foram avaliados
em um clinical trial, CRYO-ROP, envolvendo 23 centros em todos os EUA(10).
Esse estudo demonstrou que a realização de crioterapia na retina
avascular periférica reduziu à metade os resultados desfavoráveis
em olhos que desenvolviam doença limiar (11,12,13,14,15). Após
a publicação desse estudo, a aplicação de laser
tem se tornado uma opção de tratamento mais aceita por apresentar
um índice de regressão mais elevado, menos complicações
operatórias assim como sequelas oculares a longo prazo(16,17,18,19).
Cirurgia vitreoretiniana para o estágio 5 apresenta um resultado funcional
e anatômico muito insatisfatório. Alguns cirurgiões reportam
bons resultados no estágio 4(20,21).
Estima-se que haja no mundo cerca de 1.5 milhão de crianças
cegas(22). As causas irão variar de acordo com cada região,
mas a retinopatia da prematuridade tem sido uma das causas mais importantes
nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, podendo ser responsável
por até 38.6% dos casos em países da América Latina(8).
É difícil determinar o número atual de crianças
com deficiência visual ou cegueira em decorrência da ROP no Brasil,
assim como não há nenhum programa de diagnóstico ou tratamento.
O que existe são iniciativas isoladas em algumas unidades públicas
e privadas. No entanto, podemos estimar a partir do número de recém-nascidos
prematuros com peso inferior a 1.500 g, segundo os dados do DATASUS (Tabela1).(23)
Tabela 1. Estimativa do % de ROP limiar no Brasil
Em resumo, seriam cerca de 415-830 crianças cegas a cada ano em decorrência
da retinopatia da prematuridade, uma doença passível de diagnóstico
e tratamento.
Diante da disponibilidade de um tratamento eficaz para a ROP limiar, torna-se
imperativo que a população em risco seja examinada em tempo
hábil para que o tratamento possa ser instituído. Os critérios
de diagnóstico e tratamento diferem de um país para outro. O
Colégio Real de Oftalmologia do Reino Unido recomenda o exame de bebês
que apresentem peso de nascimento inferior ou igual a 1.500 g e/ou idade gestacional
inferior ou igual a 31 semanas, sendo o primeiro exame realizado entre a 6a
e 7a semana de vida. O seguimento deve ser feito até que haja sinais
definitivos de regressão ou que a vascularização retiniana
tenha alcaçado a zona 3(24). Nos EUA, o critério é o
exame de RNs com peso inferior ou igual a 1.500 g ou idade gestacional inferioir
a 28 semanas assim como bebês com quadro clínico instável(25).
Em diversos países, inclusive o Brasil, há discussão
acerca da mudança desses critérios de exame(26).
BAIXA VISÃO EM DECORRÊNCIA DA ROP
A baixa visão implica no comprometimento de diversas funções
do sistema visual, não apenas a acuidade. Fica muito difícil
a classificação em pacientes com idade inferior a 18 meses,
uma vez que eles estão em franco desenvolvimento de seu sistema visual,
sendo os níveis de acuidade considerados baixos na idade adulta, normais
para os bebês. Em decorrência dessa constante mudança,
as respostas visuais dos bebês devem ser monitorizadas pelo menos a
cada três meses durante o primeiro ano de vida. Muito do que seria considerado
baixa visão, na realidade trata-se de um atraso do desenvolvimento
que pode ou não vir associado a outras deficiências, em especial
em crianças prematuras. A visão é a forma de comunicação
e aprendizado no primeiro ano de vida. Crianças com deficiência
visual grave perdem horas de aprendizado “incidental” e comunicação
visual, tendo que construir uma série de conceitos com informação
em blocos, com evidente defasagem em seu aprendizado (27).
A retinopatia da prematuridade pode levar ao comprometimento visual de várias
formas. A regressão da doença com presença de tração
retiniana e deslocamento macular, descolamento parcial ou total da retina
de ambos os olhos constituem uma causa ocular para a baixa visão nas
crianças prematuras.
No entanto, essas crianças não são cegas e apresentam
um resíduo visual que se desenvolve ao longo dos primeiros anos. A
avaliação da acuidade é importante. No entanto, muitas
vezes não conseguimos utilizar testes de olhar prefrencial ou tabela
de optotipos. Nesses casos, podemos avaliar o desempenho visual observando
a atenção, o interesse por objetos, pela face do examinador,
contato visual e respostas como o sorriso. Naqueles em que mesmo assim não
obtivermos resposta, poderemos realizar a observação em ambiente
escurecido, com objetos iluminados. Mesmo com respostas visuais desencorajadoras,
a prescrição da correção óptica deve ser
considerada. Algumas vezes, além das sequelas da retinopatia da prematuridade
pode haver uma hipotonia muscular generalizada com deficiência da acomodação.
Nesses casos, podemos realizar uma hipercorreção com a finalidade
de estimulação para perto no caso de bebês. Quando o descolamento
de retina está presente, devemos pesquisar qual o campo visual, por
onde a criança percebe os estímulos visuais. Essa é uma
abordagem mais difícil, porém possível.
A visão tem um importante papel organizador na comunicação
e aprendizado. A informação visual é constantemente combinada
com informações de outras modalidades e seu uso requer o desenvolvimento
de numerosas funções neurológicas que precisam ser avaliadas
quando se examina um lactente com deficiência visual. Isso é
particularmente importante quando se examina um prematuro que pode muitas
vezes apresentar múltiplas deficiências.
A experiência visual é o principal motivador do desenvolvimento
global do lactente e a presença de uma alteração retiniana
nesse período constitui uma barreira para a consolidação
do aprendizado visual. Além de graves atrasos do desenvolvimento, o
lactente deficiente visual pode apresentar mecanismos compensatórios
não desejáveis tais como sinal óculo-digital, desvios
do comportamento que devem ser trabalhados na estimulação.
A estimulação visual não é realizada pelo oftalmologista
mas a orientação da família e o trabalho conjunto com
os terapeutas são fundamentais. As modificações do meio
ambiente, magnificação e orientação familiar são
de extrema importância para que essas crianças utilizem esse
canal de comunicação com o mundo. Na realidade, nesses casos
realiza-se uma habilitação visual e quanto mais precoce, melhores
os resultados obtidos.
Referências
