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"Como eu trato..."

Dr. J. Melamed

TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE OCULAR

O tratamento da toxoplasmose ocular foi objeto de amplo debate nas duas últimas reuniões da Sociedade Brasileira de Uveítes (Porto Alegre - RS e Búzios - RJ). Essa discussão determinou a existência de um consenso geral com referência a diferentes aspectos da terapia desta doença. Nenhuma medicação tem-se mostrado mais eficaz que a terapêutica tradicional - pirimetamina, sulfas e corticóides- usada nos últimos quarenta anos. Embora a pesquisa de novas drogas tenha-se desenvolvido em ritmo acelerado nos últimos cinco anos, principalmente devido à alta incidência de toxoplasmose cerebral nos aidéticos, ainda não foi encontrado o fármaco ideal que destrua os parasitas dentro dos cistos e evite, desta maneira, as recidivas. Além disso, continuam sendo escassos os ensaios clínicos controlados sobre a ação de novas drogas na doença ocular. Entretanto, avanços importantes têm ocorrido no tratamento da doença intra-uterina e congênita.

Objetivos: O objetivo principal do tratamento da toxoplasmose ocular continua sendo o de minimizar a perda da função visual, eliminando rapidamente o parasita e diminuindo, o máximo possível, os fenômenos inflamatórios. Busca-se, deste modo, evitar o surgimento de seqüelas e de complicações graves para a integridade do globo ocular. Atualmente, com o surgimento da AIDS, também se procura evitar a disseminação sistêmica, que poderia ocorrer a partir da localização ocular.
Indicações: Sabe-se que a toxoplasmose ocular é uma doença autolimitada, podendo, algumas vezes, apresentar cura espontânea. Deve-se intervir, entretanto, nas seguintes situações:
1º) Ameaça a áreas retinianas importantes, seja mácula, região perimacular - limitada pelas arcadas vasculares temporais -, papila ou região peripapilar - até 2DP nasalmente;
2º) Severa turvação vítrea;
3º) Lesões com grandes fenômenos inflamatórios;
4º) Perda visual maior que 3/10 em relação à acuidade visual anterior;
5º) Lesões de tipo crônico e exsudativas extensas, independente de sua localização;
6º) Retinocoroidite toxoplásmica congênita no primeiro ano de vida.
 
Lesões cicatriciais não são tratadas, exceto no primeiro ano de vida, quando a terapêutica visa a prevenção de seqüelas tardias.
 
Tratamento Clássico: Baseia-se no uso de duas drogas específicas que agem diretamente sobre o parasita (pirimetamina e sulfadiazina), de uma droga adjuvante (ácido folínico), e outra com ação inespecífica anti-inflamatória (prednisona).
 
Pirimetamina (Daraprim â ): Costuma-se usar uma dose de ataque de 100 a 200 mg no primeiro dia para atingir rapidamente níveis séricos adequados. Posteriormente, a dose varia de 25 a 50 mg/dia. A duração do tratamento depende de critérios clínicos e pode se estender por 30 a 60 dias. É imprescindível o uso associado de ácido folínico para evitar a depressão medular, principal efeito adverso dessa droga. Assim mesmo, é aconselhável a realização semanal de controle hematológico, principalmente contagem de plaquetas. Deve-se suspender a droga quando o número destas cair abaixo de 100.000/ml. Está contra-indicada nos primeiros quatro meses de gravidez.
 
Ácido Folínico (Leucovorin Cálcico â , Tecnovorin â , Ácido Folínicoâ ): Usa-se para prevenir a depressão medular causada pelas drogas anti-folato, evitando assim a anemia subseqüente. É aproveitado unicamente pelo organismo humano, pois o parasita só consegue utilizar o folato sintetizado por ele próprio. Recomenda-se o uso da substância pura por via oral, na dose de 7,5 mg/dia. Não usar ácido fólico nem levedo de cerveja.
 
Sulfadiazina (Sulfadiazina â ): Apresenta sinergismo com a pirimetamina já que ambas atuam na mesma via metabólica, bloqueando seqüencialmente a síntese de folato. A dose é de 4g/dia, e a duração do tratamento pode se estender até quatro meses. O para-efeito mais encontrado é a precipitação da droga na urina, que pode ser controlada mantendo-se alcalino o pH urinário e aumentando a diurese do paciente. Esta droga é contra-indicada no terceiro trimestre da gestação.
 
Prednisona (Meticorten â ): Os corticóides são, ainda, os anti-inflamatórios mais potentes utilizados em oftalmologia. A prednisona é o preferido dentre estes por apresentar menos para-efeitos e grande atividade anti-inflamatória. A via preferencial é a oral, na dose de 20-40mg diários durante 30-60 dias, dependendo da evolução do quadro. Nunca deve ser usada isoladamente e sim combinada com a medicação específica. A retirada da droga deve ser gradual, na dose de 10 mg semanais, sempre na vigência de tratamento com pirimetamina ou sulfa. Devem ser monitorizados o peso, a glicemia e a pressão arterial.
 
Drogas Alternativas: Na impossibilidade de usar alguma das drogas descritas anteriormente, é necessário substitui-las por outras, consideradas de menor efetividade.
 
Sulfametoxasol/Trimetoprim (Bactrim â ): Esta associação tem sido muito usada no nosso país, e a dose diária é de 1600mg de sulfametoxasol e 320mg de trimetoprim.
 
Espiramicina (Rovamicina â ): Tem sido utilizada principalmente nos casos de toxoplasmose ocular na gestação, por não ser tóxica para o feto. A via de administração é oral, e a dose é de 2g diários.
 
Clindamicina (Dalacin C â ): É um antibiótico que, como os fármacos anteriores, pode ser utilizado isolado ou conjuntamente com outras drogas específicas. A dose diária é de 1200mg administrados oralmente. Seu para-efeito mais grave é a colite pseudomembranosa.
 
Azitromicina, atovaquone e tetraciclinas: Estas drogas têm sido usadas, esporadicamente, na toxoplasmose ocular. Porém, não existem ensaios clínicos controlados que comprovem a sua real eficácia.
 
Tratamento das manifestações anteriores: O envolvimento do pólo anterior é comum na toxoplasmose ocular. A uveíte anterior é geralmente de fácil controle com o uso de corticóides tópicos e cicloplégicos. Se houver hipertensão ocular os fármacos de eleição são os b -bloqueadores.

Outras modalidades de tratamento

Fotocoagulação: A fotocoagulação, seja pelo xenônio ou pelo laser de argônio, usada há muitos anos, ou pelo diodo trans-escleral, utilizado modernamente por alguns autores, tem sido aplicada tanto em lesões ativas quanto em cicatriciais. Contudo, os resultados ainda não são conclusivos.
 
Vitrectomia: A vitrectomia tem demonstrado ser uma alternativa eficaz na presença de vitreíte residual intensa após a cura das lesões retinocoroideas. Alguns autores a tem empregado também na presença de lesões ativas com o intuito de diminuir as reações inflamatórias crônicas.
 
Tratamento da toxoplasmose ocular no neonato e no lactente: Tem-se provado que o tratamento do neonato e do lactente com comprometimento ocular diminui, consideravelmente, as seqüelas oculares e neurológicas tardias. É necessário tratar tanto as lesões ativas quanto as cicatriciais. Na presença de retinocoroidite ativa acrescenta-se corticóides à medicação específica. As drogas são administradas por via oral conforme valores relacionados na tabela I. Trata-se por períodos longos de 6 a 12 meses com ciclos de 21 dias intercalando-se os diferentes fármacos específicos. É necessário o controle por pediatra.
 
Tratamento da toxoplasmose ocular na gravidez: Em casos de comprometimento ocular em gestantes a droga de eleição é a espiramicina. Atualmente, estão em andamento estudos que visam avaliar a ação de fármacos específicos, utilizando-se doses menores e ciclos curtos alternados. A pirimetamina está contra-indicada nos primeiros quatro meses de gestação e a sulfadiazina no último trimestre. O acompanhamento por um obstetra é extremamente necessário.
 
Tratamento da toxoplasmose ocular no aidético: O paciente aidético portador de toxoplasmose ocular costuma responder rapidamente à medicação específica anti-parasitária. Geralmente, não é necessário o uso de corticóides. As reações alérgicas à sulfadiazina são comuns, e a depressão medular deve ser cuidadosamente monitorizada. O tratamento com doses baixas da medicação deve ser mantido por toda a vida com a finalidade de prevenir as recidivas.
 
Considerações finais: O tratamento da toxoplasmose ocular tem um alto índice de sucesso e, se tomados os devidos cuidados, raramente aparecem complicações. É importante que toda a medicação seja ingerida durante ou após as refeições com o objetivo de diminuir as reações gástricas indesejáveis. Para diminuir a incidência dos efeitos adversos da corticoterapia deve-se fazer um controle dietético adequado e, quando esta se estender por mais de 3 meses, convém encaminhar o paciente ao clínico geral para um acompanhamento mais rigoroso. No nosso meio, a maioria dos casos de falha da terapia habitual se devem a má aderência ao tratamento, motivo pelo qual a orientação do paciente é de extrema importância. Ele deve ser devidamente esclarecido sobre sua doença, bem orientado sobre os objetivos do tratamento e da necessidade de realizar controles clínicos e laboratoriais periódicos.

TABELA I - Fármacos utilizados no tratamento da toxoplasmose ocular.

Fármaco

Dose no adulto

Dose no lactente

Pirimetamina ataque: 100-200mg/1ºdia

manutenção: 25-50 mg/dia

0,5-1 mg/kg/dia
Ácido Folínico 7,5 mg/dia 5 mg cada 4 dias
Sulfadiazina 4 g/dia 50-80 mg/kg/dia
Prednisona 20-40 mg/dia 1 mg/kg/dia
Sulfametoxazol/trimetoprim 1600/320 mg/dia  
Espiramicina 2 g/dia  
Clindamicina 1200 mg/dia  

 

Como Eu Trato

 

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