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FORMULÁRIO PARA INSCRIÇÃO DE TRABALHOS CIENTÍFICOS Nº
(Preenchimento obrigatório: datilografado ou em letra de fôrma)
FORMA DE APRESENTAÇÃO: ( ) Tema Livre ( ) Pôster
( ) Caso Clínico ( ) Vídeo
Título:_____________________________________________________________________
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Nome do primeiro autor:_______________________________________________________
Instituição:__________________________________________________________________
Endereço p/ corresp.:_________________________________________________________
CEP:_____________ Cidade:__________________________________ Estado:__________
Telefone (___)___________________________ / celular: (____)
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Fax: (____)____________________ Email:________________________________________
Nome dos co-autores:_______________________________________________________
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Nome do apresentador:______________________________________________________
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Categoria Geral:_____________________________________________________________
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( ) - Oftalmologia Cirúrgica
( ) - Oftalmologia Clínica
( ) - Pesquisa Básica (laboratorial ou animal)
( ) - Prevenção da Cegueira
( ) - Trabalho Internacional
Região onde o trabalho foi desenvolvido:
Norte ( ) - Nordeste ( ) - Sul ( ) Sudeste (
) - Centro-Oeste ( )
Área específica da oftalmologia a que o trabalho pertence:
( ) Administração ( ) Lente de Contato (
) Propedêutica
( ) Catarata ( ) Neuroftalmologia (
) Refração
( ) Cirurgia Refrativa ( ) Oftalmopediatria (
) Retina
( ) Córnea ( ) Órbita ( ) Trauma
( ) Estrabismo ( ) Patologia Externa (
) Tumores
( ) Genética ( ) Plástica Ocular / Vias Lacrimais (
) Uveites/AIDS
( ) Glaucoma ( ) Prevenção (
) Visão Subnormal
( ) Aprovado
Anexo: Disquete com o Resumo do trabalho com o total de _______ toques
( ) Recusado
Nome:________________________________________________________________
Assinatura:__________________________________Data: ____ /______/______
| Solicitamos que envie este formulário preenchido, as 3 cópias do seu trabalho na íntegra, mais
as 3 cópias do resumo juntamente com o disquete (só do resumo) para a Secretaria Executiva do
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