SOCIEDADE BRASILEIRA DE VISÃO SUBNORMAL

Ficha de Inscrição

SOCIEDADE BRASILEIRA DE VISÃO SUBNORMAL
ATUALIZAÇÃO DE DADOS PARA O CADASTRO DA SBVSN – 2002

( ) Já sou sócio da SBVSN
( ) Pretendo ser sócio da SBVSN

Nome completo:
CPF: RG: CRM:
Data de nascimento:            /          / Natural:
End. de correspondência:
Bairro: Cidade/Estado:
CEP: Fone: (      ) Fax: (      )
E-mail:
Oftalmologista S ( ) N( ) Título de Especialista: ( ) CBO/AMB ( ) MEC ( ) Não
Tem 2 anos de prática em Visão Subnormal             ( ) sim           ( ) não
Pertence a outra Sociedade de sub-especialidade? Qual?______________________________
Membro Associado: ( ) Ortoptista ( ) pedagogo ( ) Terapeuta Ocupacional
                      ( ) Fisioterapeuta ( ) Psicólogo ( ) Assistente Social
                      ( ) Outros _________________________________________________
Áreas de interesse para ministrar aulas e/ou palestras em atividades científicas. _________________________________________________________________________

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